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L’assurance temporelle de ceux qui nous assurent le spirituel


Assurance Auto

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(Toutes les informations sont obligatoires)
VOTRE PROFIL
Vous êtes : Un homme
Une femme
Né(e) le :
Votre situation familiale
Votre profession
Date d'obtention du permis de conduire jj/mm/aaaa
Vous a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré?
VOTRE PROJET
Le véhicule que vous souhaitez assurer est: Une voiture que vous possédez déjà
Une voiture que vous comptez acheter
Voulez-vous déclarer un conducteur secondaire?
Qui est le titulaire de la carte grise ?
VOTRE VEHICULE

Date d'achat

jj/mm/aaaa
Date de 1ière mise en circulation jj/mm/aaaa
Marque (Peugeot, Renault...)
Modèle (206, C5...)
Version (RN, SW, Signature...) ou Type MINE
Carburant (essence, diesel...)
Type de carrosserie (berline, fourgonnette, 4x4...)
Puissance fiscale
Chevaux Din CV
Motorisation L
Immatriculation :
Mode de financement
Usage prévu
Conduite Accompagnée ? Oui Non
Code Postal du lieu de stationnement la nuit - Ville
Code Postal du lieu de travail - Ville
Mode de parking la nuit
Nombre approximatif de km parcourus par an km/an
VOTRE ASSURANCE

Avez-vous déjà été assuré ?

Pendant combien d'années ? an(s)
Êtes-vous désigné comme conducteur principal
d'un autre véhicule et assuré à ce titre ?
Oui
Non
Quel est votre bonus/malus actuel ?
(de 0,5 à 1 pour bonus et >1 pour le malus)
Ancienneté du Bonus : (En mois)

Au cours des trois dernières années:
- Avez-vous fait l'objet d'une résiliation d'assurance ?
- Combien de sinistres avez-vous déclarés ? - Nature
- Coût des sinistres (si corporels)

Combien d'années avez-vous conservé votre précédent véhicule ?
Comment votre véhicule actuel est-il assuré ?
Quel est votre dernier assureur auto ?
Quel est le mois d'échéance de votre contrat actuel ?
A quelle date souhaitez-vous que votre contrat débute ? jj/mm/aaaa
Quel niveau de protection voulez-vous ? Tiers
Tiers + bris de glace
Tous Risques
VOS COORDONNEES

Titre

Nom *
Prénom *
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone fixe
Téléphone portable *
Horaires d'appel (facultatif)
Email *
Observations
DOCUMENTS A FOURNIR
si possible : relevé d'information, carte grise recto/verso, permis de conduire recto/verso

Pièce jointe 1 :

Pièce jointe 2 :


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